Online Anmeldung im Bürgerhof
Wir bitten Sie alle Fragen und Eingaben auszufüllen. Die mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden. Besten Dank.

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Anfrage für:

Zimmer LangzeitKurzzeitZwei-Bett-ZimmerEin-Bett-Zimmer
Gewünschter Eintritt vorsorglichin 2 bis 9 Monatensofort

Ihre Name*:
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Anzumeldende Person:

Anrede FrauHerr
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Zivilstand VerheiratetGeschiedenLedigVerwittwet
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Heimatort*
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Krankenkasse*

Ergänzungsleistungen JaNein

Kontaktdaten vom Hausarzt:

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Telefon
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EhegatteIn/LebenspartnerIn:

Anrede FrauHerr
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Bezugsperson bei Fragen unsererseits bezüglich des Bewohnenden:

Anrede FrauHerr
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PLZ, Ort*
Verwandtschaftsgrad*
Telefon / Mobile*
E-Mail

Rechnungsempfänger:

Anrede FrauHerr
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Telefon*
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Erhalt Rechnung per Mail* janein

Weitere Angehörige:

Informationen, Berechtigung und Einwilligung:

Hiermit bestätige ich, , die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und ermächtigt die Institutionsleitung, beim Arzt medizinische Auskünfte zu einzuholen und entbindet den Arzt insofern von der ärztlichen Geheimhaltungspflicht gegenüber der Institutionsleitung.

Ja

Sämtliche Angaben werden streng vertraulich behandelt. Wir machen ausdrücklich darauf aufmerksam, dass wir mit der Entgegennahme dieser Anmeldung nicht die Aufnahme zusichern.
Die betroffene Person bzw. die Angehörigen bescheinigen, dass die Angaben mit den Amtlichen Ausweisen übereinstimmen.
Damit wir die Anmeldung EDV-technisch korrekt erfassen können, sind wir auf bestimmte Daten unbedingt angewiesen.

Erforderliche Unterlagen (Bei definitivem Heimantritt)

- Wohnsitzbestätigung der letzen Wohngemeinde vor Heimantritt
- Ärztlicher Bericht (Spital, Hausarzt), sofern vorhanden

Datenschutz
Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular zur Beantwortung und Bearbeitung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden für den Anmeldeprozess gespeichert oder auf Wunsch gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an buergerhof@bischofszell.ch widerrufen. Ihre Daten werden ausschliesslich für den Umgang mit der Anmeldung verwendet.